La Braquiterapia es un tratamiento minimamente invasivo y altamente eficaz para el Cáncer de próstata localizado, con resultados de control oncológico a 15 años similares a los de la cirugía tradicional (Blasko, Grimm, Sylvester, Seattle Prostate Institute).

Consiste en el implante de fuentes (semillas) radioactivas, usualmente Yodo 125, por vía transperineal. Es un procedimiento ambulatorio, cuya principal ventaja radica en que el paciente puede regresar a su vida cotidiana al día siguiente del implante.

Además, a diferencia de la cirugía convencional, la Braquiterapia presenta mucha menor morbilidad, conservando la función eréctil hasta en un 90% y sin comprometer la continencia. La mayoría de los pacientes pueden presentar disuria leve a moderada en las semanas siguientes al implante, la cual puede durar hasta 3 o 4 meses. Por lo general puede ser manejada satisfactoriamente con AINE y Tamsulosina.

Debido a sus ventajas, la Braquiterapia es ya un procedimiento ampliamente aceptado en el hemisferio norte y según se puede observar en la Tabla 1 - tomada de las estadísticas del Medicare de Estados Unidos - ha superado en ese país a la cirugía radical.

Fuente: American Cancer Society

No todos los pacientes son candidatos para Braquiterapia, por lo que la selección de los pacientes es muy importante. El candidato ideal es aquél con una próstata pequeña, sin RTU previa, con cáncer de bajo volumen, confinado a la glándula, con bajo riesgo de extensión extra-capsular (ver Tabla 2) y sin síntomas urinarios bajos. Al igual que para la cirugía radical, se exige una expectativa de vida de al menos 10 años.

Fuente: American Cancer Society

El volumen prostático es importante pues se correlaciona con el número de semillas a implantar. Además determina la factibilidad técnica del implante, ya que glándulas muy grandes no se pueden abarcar confiablemente por vía perineal. En caso de próstatas grandes se indica hormonoterapia por algunos meses con lo cual se reduce el tamaño de la glándula. En general, glándulas menores a 40 cm3 no requieren reducción; glándulas de 40 a 60 cm3 requieren algunas veces y próstatas de más de 60 cm3 necesitan casi siempre hormonoterapia reductiva.

La Braquiterapia se puede usar también como parte de terapia multimodal según el riesgo del paciente (Tabla 2):

• Pacientes de Bajo Riesgo son tratados con Braquiterapia exclusiva (a no ser que requieran hormonoterapia reductiva previa).
• Pacientes de Riesgo Intermedio pueden ser tratados con Braquiterapia asociada a hormonoterapia (análogos + antiandrógenos).
• Pacientes de Riesgo Intermedio pueden ser tratados con Braquiterapia asociada a hormonoterapia (análogos + antiandrógenos).

El procedimiento consta de dos Etapas: El Pre-Plan y el Implante:

Es un procedimiento ambulatorio breve, que no requiere preparación, en el cual se obtiene una imagen digitalizada volumétrica de la próstata mediante ecografía transrectal. Esta información es integrada computacionalmente, construyendo un modelo tridimensional de la glándula, que refleja exactamente su forma y volumen. Este modelo permite a continuación realizar la Dosimetría, en la cual se determina el número y distribución de las semillas para obtener la dosis de radiación necesaria en cada caso. El Pre-Plan entrega un mapa de coordenadas tridimensionales, que indica ubicación exacta donde debe colocarse cada semilla.

Se realiza habitualmente un par de semanas luego del Pre-plan. El paciente es tratado en forma ambulatoria o con hospitalización transitoria, bajo anestesia regional o general. El número de semillas depende del tamaño de la próstata y el promedio es de 100 a 120. Las semillas se implantan por vía transperineal, empleando agujas especiales y un sistema de coordenadas, bajo control permanente de ecografía transrectal, lo que permite depositar con exactitud cada una de ellas. La mayoría de los pacientes puede orinar sin dificultad y regresa el mismo día a su casa. Los pacientes se controlan en forma ambulatoria y se efectúan una Tomografía Computada post implante para controlar la posición final de las semillas.

Las semillas son depositadas en la próstata mediante agujas por vía transperineal, bajo control ecográfico transrectal.

Esquema dosimétrico de la radiación entregada a la próstata, que cubre toda la glándula pero respeta el recto.

Implante finalizado. Se observan las semillas distribuidas en la próstata.

La braquiterapia permite combinar los beneficios de la cirugía con los de la radioterapia externa, reduciendo las complicaciones de los mismos. Al ser un procedimiento mínimamente invasivo, reduce el riesgo quirúrgico en comparación con la prostatectomía radical. Por otra parte, las semillas entregan una gran radiación, pero a una muy corta distancia (alrededor de 1cm), de modo que con una adecuada distribución de estas semillas se pueden entregar dosis muy altas de radiación en la próstata, minimizando la radiación que reciben la vejiga y el recto. Esto reduce a toxicidad de la radioterapia.

Efectivamente la braquiterapia no es capaz de tratar los ganglios y por eso se le plantea como tratamiento solamente en los pacientes de bajo riesgo - y algunos de riesgo intermedio - en quienes ya es sabido que el riesgo de compromiso ganglionar o extensión extracapsular es muy bajo. Esto ha quedado reflejado en los resultados oncológicos alejados que demuestran que la sobrevida libre de recidiva bioquímica es igual a la de las otras modalidades.

La principal crítica que se ha hecho a la braquiterapia es que al ser la modalidad mas reciente, no hay seguimiento alejado. Afortunadamente ya están disponibles los resultados a 15 años del grupo de Seattle que es el que tiene mayor seguimiento y se muestran a continuación:

Longterm I 125 Monotherapy Outcomes Biochemical relapse free survival (n=122)

La sobrevida global de los pacientes tratados con braquiterapia es igual a la de la población general norteamericana de 70 años.

Longterm I 125 Monotherapy Out comes Overall Survival (n=123)

La sobrevida global de los pacientes tratados con braquiterapia es igual a la de la población general norteamericana de 70 años.

Esto ha sido evaluado con gran objetividad en el artículo publicado por Talcott y colaboradores del grupo de D’Amico en el Massachussets General Hospital. Este estudio fue efectuado en forma independiente por investigadores del Center for Outcomes Research de ese hospital, que no estuvieron involucrados en los tratamientos y utilizando cuestionarios validados (Time Course and Predictors of Symptoms after Primary Prostate Cancer Therapy, Talcott et al. Journal of Clinical Oncology; 21 (2003), 3979-3986).

Los resultados se resumen en los siguientes gráficos:

Sexual Dysfunction Validated Questionnaire Unbiased Author

La braquiterapia es la modalidad que menos altera la función sexual.

Obstruction / Irritation Validated Questionnaire Unbiased Authot

La braquiterapia y la radioterapia externa son las modalidades que producen menos síntomas miccionales.

Incontinence Validated Questionnaire Unbiased Author

La braquiterapia y la radioterapia externa son las modalidades que producen menos incontinencia.

Bowel Problems Validated Questionnaire Unbiased Author

La prostatectomía radical y la braquiterapia son las modalidades que producen menos síntomas rectales.

La braquiterapia es la que menos interfiere con la vida activa de los pacientes ya que es un procedimiento mínimamente invasivo, que minimiza el riesgo quirúrgico y la incapacidad laboral es de apenas un par de días, comparado con 4 a 8 semanas de las otras modalidades. Además, permite minimizar la toxicidad a largo plazo del tratamiento, ya que tiene menos efectos colaterales que la cirugía y que la radioterapia externa. Todo esto, asociado a la misma efectividad en términos de control oncológico.

La Braquiterapia se ha demostrado altamente exitosa, estableciéndose como tratamiento eficaz en los pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo bajo e intermedio, resultados avalados por la literatura médica.

• 10-Year Biochemical (Prostate-Specific Antigen) Control of Prostate Cancer with 125I Brachytherapy.
  Peter D. Grimm, John C. Blasko, John E. Sylvester et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.; 51 (2001), No. 1.
• Brachytherapy versus Radical Prostatectomy in Patients with Clinically Localized Prostate Cancer.
  Jerrold Sharkey, Alan Cantor, Zucel Solc, et al. Current Urology Reports; 3 (2002), 250-257.
• Brachytherapy: Update and Results.
  Rodney J. Ellis and Edward Kim. Current Urology Reports;
  4 (2003), 233-239.
• Permanent 125I-seed brachytherapy or radical prostatectomy: A prospective comparison considering oncological and quality of life results.
  Holger Borchers, Ruth Kirschner-Hermanns, Bernhard Brehmer
  et al. BJU International; 94 (2004), 805 - 811.
• European Collaborative Group on Prostate Brachytherapy: Preliminary Report in 1175 Patients.
  S. Langley, R. Laing, A. Henderson
  S. et al. European Urology; 46 (2004), 565 - 570.
• Prostate-specific antigen relapse-free survival in patients with localized prostate cancer treated by brachytherapy.
  Joji Joseph, Bashar Al-Qaisieh, Daniel Ash
  et al. BJU International; 94 (2004), 1235 - 1238.
• Quality of Life Following Treatment for Early Prostate Cancer: Does Low Dose Rate (LDR) Brachytherapy Offer a Better Outcome?.
  A Review, Alastair Henderson, Robert W. Laing, Stephen E.M. Langley.
  European Urology; 45 (2004), 134-141.
• 12-Year Outcomes Following Permanent Prostate Brachytherapy in Patients with Clinically Localized Prostate Cancer.
  Louis Potters, Carol Morgenstern, Emil Calugaru
  et al. J Urol; 173 (2005), 1562-1566.
• An Assessment of Quality of Life Following Radical Prostatectomy, High Dose External Beam Radiation Therapy and Brachytherapy Iodine Implantation as Monotherapies for Localized Prostate Cancer.
  Steven J. Frank, Louis L. Pisters, John Davis
  et al. J Urol; 177 (2007), 2151-2156.
• Time Course and Predictors of Symptoms after Primary Prostate
  Cancer Therapy.
  James A. Talcott, Judith Manola, Jack A. Clark, Irving Kaplan, Clair J. Beard, Sonya P. Mitchell, Ronald C. Chen, Michael P. O'Leary, Philip W. Kantoff, Anthony V. D'Amico.
  Journal of Clinical Oncology; 21 (2003), 3979-3986.