¿Qué es Braquiterapia LDR?

Braquiterapia LDR para el Cáncer de la Próstata

La braquiterapia LDR (Low dose rate) o braquiterapia de baja tasa de dosis es un tratamiento mínimamente invasivo para el cáncer de próstata, que consiste en la introducción en la próstata de minúsculas fuentes radiactivas (semillas) –generalmente de I125 o Iridio– que liberan en forma controlada una carga radiactiva especialmente planificada para el paciente, determinada a través ecografías, planimetrías y avanzados métodos radioterapéuticos.

Introducir en la próstata semillas radiactivas del tamaño de un grano de arroz con el material radioactivo apropiado ha demostrado ser una de las maneras más eficaces de curar el cáncer que afecta esta glándula masculina.

Este método, denominado Braquiterapia LDR, es una alternativa a la prostatectomía radical y la radioterapia externa del cáncer de próstata localizado, generalmente de carácter ambulatorio, con mucho menor riesgo de impotencia, reducción peniana e incontinencia urinaria.

La Braquiterapia es un tratamiento altamente eficaz para hombres con Cáncer de Próstata localizado, con resultado de seguimiento a 15 años similares a la cirugía tradicional.

“Semillas de I125 incluidas en material absorbible y listas para ser implantadas”

Este procedimiento ambulatorio, en el que se colocan entre 100 y 140 semillas de Yodo radiactivo (I125) mediante una sencilla intervención trasnperinial, permite que el paciente regrese a su casa el mismo día del tratamiento, dado que en la Braquiterapia no se realiza incisión alguna.

El éxito de esta terapia ha sido muy importante y en EEUU ha ido desplazando a la cirugía y la radioterapia externa como primera elección. Así, el año 2001 las estadísticas señalan que 49 mil pacientes fueron tratados con Braquiterapia versus 30 mil que fueron operados con cirugía convencional.

Casos de Braquiterapia vs. Prostatectomía Radical
Casos en 1996 Casos en 2001
Braquiterapia 42.166 49.985
Prostatectomía Radical 37.830 30.783

Fuente: American Cancer Society

La braquiterapia LDR es indiscutidamente el tratamiento con menor costo y mayor efectividad en un plazo de más de 5 años, no obstante que en la etapa inicial pueda significar un desembolso mayor. Estudios científicos y publicaciones de seguimiento de pacientes demuestran que las complicaciones y problemas asociados a la cirugía radical y radioterapia externa (EBRT) redundan en el mediano plazo en un mayores costos.
(Wilson LS, Tesoro R, Elkin EP, et al. Cancer 2007;109(3):518–27.)

Comparación de la Braquiterapia LDR con otros tratamientos

La información comparativa entre los distintos tratamientos del cáncer de próstata y su efectividad ha sido asumida por el principal centro científico enfocado a esta enfermedad (Prostate Cancer Centre of Seattle) y los expertos más reputados del mundo. Su conclusiones están publicadas a través del Treatment Prostate Cancer Results Study Group (PCRSG), que comparó y compartió los resultados revisados de 15.000 artículos publicados entre 2000-2009 en journals prestigiosos. El estudio completo se encuentra disponible en el link:www.prostatecancertreatmentcenter.com

Los siguientes gráficos resumen algunas de las comparaciones entre la braquiterapia (Brachy), la cirugía radical (Surgery) y la radioterapia externa (EBRT). En todos los niveles de riesgo la braquiterapia supera a los otros tratamientos en el control del cáncer de próstata.

Low Risk PCSG Criteria

grafico_1

Low Risk > 40 mo Med F/U or < 100 pts

grafico_2

(*) La Exitosa Serie de BACSA

BACSA posee el registro de la mayor y más exitosa serie de braquiterapias de baja tasa en Chile para el cáncer de próstata, logro certificado en los centros más prestigiados de Norteamérica. La experiencia y calidad de los equipos médicos y profesionales de BACSA como, asimismo, la alta tecnología de los implementos, materiales y sistemas garantizan la ejecución y control de los procedimientos bajo estrictos estándares internacionales.

Resultados según el Grupo de Estudio de Resultados del Tratamiento para el Cáncer de Próstata (Treatment Prostate Cancer Results Study Group – PCRSG)

Actualmente no existen estudios aleatorizados que comparen la efectividad de los tratamientos modernos para el cáncer de próstata. Un estudio aleatorizado es aquel en que los pacientes siguen voluntariamente el tratamiento que se haya seleccionado para ellos, independiente de cuál sea éste. Muchos de los pacientes desean elegir su tratamiento. Por lo tanto, estamos limitados a los estudios que consideran sólo un tratamiento, para después intentar comparar dichos estudios.

En un esfuerzo por comparar estos tratamientos entre distintos centros, los siguientes expertos en próstata alrededor del mundo (Grupo de Estudio de Resultados del Tratamiento para el Cáncer de Próstata – PCRSG como sigla en inglés) han colaborado en revisar la literatura internacional. Este es un esfuerzo en curso y será actualizado regularmente aquí en el Centro de Tratamiento de Cáncer Prostático (Prostate Cancer Treatment Center).

Expertos del Estudio

Peter Grimm, DO, Prostate Cancer Treatment Center
John Sylvester, MD, Prostate Cancer Treatment Center
Ignace Billiet, MD, Europa
David Bostwick, MD, Laboratorios Bostwick
David Crawford, MD, Universidad de Colorado Jos Immerzeel, Holanda
Mira Keyes, MD, BC Cancer Agency Kupelian, Patrick, MD, UCLA
Robert Lee, Duke University Medical Center Stefan Machtens, MD, Europa
Brian Moran, MD, Chicago Prostate Center
Greg Merrick, MD, Schiffler Cancer Center
Jeremy Millar, MD, Australia
Luis Campos-Pinheiro, MD, New University of Lisbon Mack Roach, MD, UCSF

Richard Stock, MD, Mt. Sinai, Nueva York
Katsuto Shinohara, MD, UCSF
Mark Scholz, MD, Prostate Cancer Research Institute
Ed Weber, MD, Prostate Cancer Treatment Center
Anthony Zietman, MD, Harvard Joint Center
Michael Zelefsky, MD, Memorial Sloan Kettering, Fellows
Jason Wong, MD
Jyoti Mayadev, MD
Stacy Wentworth, MD, Wake Forest
Robyn Vera, DO, Medical College of Virginia

Propósito del PCRSG

El propósito del PCRSG es comparar y compartir resultados para el cáncer de próstata de manera que sean comprensibles tanto para los pacientes como para los médicos. El grupo, a la fecha, ha revisado más de 15.000 artículos publicados desde 2000 hasta 2009.

Estos artículos provienen de todas las revistas respetadas disponibles. De estos artículos, 603 Artículos de Resultados de Tratamientos fueron identificados como relacionados a tratamiento.

El panel de expertos acordó que muchos estudios fueron realizados insatisfactoriamente, y por lo tanto establecieron los siguientes criterios para la inclusión de un artículo para permitir la comparación de diferentes tratamientos.

Criterios para que Un Artículo Sea Incluido para Propósitos de Comparación.

1. Los pacientes deben ser estratificados dentro de Grupos de Riesgo Pretratamiento reconocibles: Riesgo Bajo, Intermedio y Alto, por estratificación según D’Amico, Zelefsky o NCCN. El grupo en riesgo debe ser mantenido después del tratamiento.

2. El resultado bioquímico (PSA) debe ser reportado por medios estándares reconocibles y comparables. Criterio de evaluación estándar de sobrevida libre de recurrencia bioquímica BRFS (biochemical relapse free survival) ASTRO, Phoenix y PSA < 0,2 ng/mL (quirúrgico). 3. Los pacientes deben ser estadificados clínicamente previo al tratamiento.

4. No deben existir exclusiones; por ejemplo, casos donde no haya estadificación por patólogo. En otras palabras, después de la cirugía el cirujano no puede eliminar o excluir un paciente de futuros análisis debido a un aspecto desfavorable (margen positivo, nódulos linfáticos positivos).

5. Las dosis de radioterapia externa deben ser dosis modernas. Mínimo 72 Gy con Radioterapia de Intensidad Modulada o Radioterapia Conformacional (IMRT/Conformal).

6. Deben considerarse todas las modalidades de tratamiento; Semillas Radiactivas, Cirugía, Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT), Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad (HIFU), Crioterapia (CRYO), Radioterapia con Protones y/o Braquiterapia con Dosis de Alta Tasa (HDR).

7. Incluir solamente Publicaciones de Revistas Revisadas por Pares (Peer reviewed journals). Las Revistas Revisadas por Pares son aquellas publicaciones en las cuales cada artículo está previamente revisado por un panel de expertos antes de su publicación.

8. Cantidad mínima de 100 pacientes Aceptados de Bajo Riesgo. Esto es para asegurar que sea evaluada una cantidad adecuada.

9. Cantidad mínima de 100 pacientes Aceptados de Riesgo Intermedio.

10. Cantidad mínima de 50 pacientes Aceptados de Alto Riesgo.

11. Promedio mínimo de seguimiento: 5 años. Esto es para asegurar que el seguimiento de los pacientes haya sido suficientemente prolongado para una evaluación adecuada de los resultados a largo plazo.

Cómo Usar Estos Resultados

Establezca su grupo de riesgo con su médico. Observe las diapositivas relacionadas con su grupo de riesgo. Los otros grupos de riesgo no serán pertinentes para su evaluación.

Cada tratamiento está representado con un símbolo en el gráfico. Por ejemplo, los resultados de la cirugía están representados con un triángulo rojo y el implante sólo de semillas radiactivas (Braquiterapia) está representado con un punto azul. Los números dentro del símbolo representan el artículo cuya referencia está al inferior de la diapositiva en la sección de notas.

La primera diapositiva en su grupo de riesgo representa todos los artículos que reúnen los criterios del PCRSG; la segunda incluye un gráfico que encierra todos los artículos de aquellos tratamientos y hace una fácil comparación de los resultados. La tercera y cuarta diapositivas muestran los resultados si los criterios de inclusión se flexibilizan un poco para incluir más estudios en la comparación. En todas las situaciones, los resultados no cambian sustancialmente cuando los criterios se flexibilizan.

Riesgo Bajo

Generalmente, el 80% de los pacientes de Bajo Riesgo tendrá éxito con cualquier tratamiento. Mientras que en los gráficos aparece que en general la Braquiterapia tiene mejor resultado, al parecer la mayoría de los pacientes puede tener éxito con cualquier tratamiento. Por lo tanto, para los propósitos del control del cáncer, a la mayoría de los pacientes les informamos que no pueden tomar una mala decisión. Sin embargo, existe una leve diferencia en los resultados. ¿Por qué la Braquiterapia por lo general parece dar un leve mejor resultado que la radiación externa (radioterapia externa) o la cirugía? La diferencia puede hallarse en la naturaleza y capacidad de cada tratamiento para apuntar al cáncer en su totalidad.

grafico_3

grafico_4

Cirugía (Triángulos Rojos)

Ya sea que la cirugía corresponda a una prostatectomía radical abierta o robótica, casi todas las cirugías realizadas para la enfermedad de bajo riesgo conservan los nervios – que permiten la erección -. El riesgo de enfermedad fuera de la glándula prostática con una enfermedad de bajo riesgo, como está pronosticado en las Tablas de Partin, es de un rango de 6 a 28%. La mayor parte de esta enfermedad, que penetra más allá del borde de la cápsula, es llamada penetración capsular o algunas veces extensión extraprostática. En las Tablas de Partin usted puede determinar su riesgo de compromiso de nódulos linfáticos, de penetración capsular y de compromiso de las vesículas seminales.

La principal razón de que la cirugía falle en el cáncer prostático de Bajo Riesgo es probablemente que la enfermedad alrededor de los nervios no es extirpada, lo que el patólogo puede reconocer después de la operación o sospechar cuando el PSA (Antígeno Prostático Específico, PSA como sigla en inglés) se eleva después de la cirugía.

A pesar de algunas afirmaciones de cirujanos, no es posible ver esta enfermedad microscópica y tomar una decisión en el momento de la cirugía acerca de si extirpar o no extirpar los nervios.

Aparentemente, con la enfermedad de bajo riesgo el cirujano no retirará completamente el cáncer en el 15 a 20% de los casos y, en consecuencia, usted posiblemente necesitará radiación post-operatoria el 15 a 20% de las veces. Considere que aún no hay resultados reportados para las cirugías robóticas que reúnan los criterios de inclusión. Sin embargo, los resultados a la fecha para la cirugía robótica no han mostrado un mejor control del cáncer por sobre la prostatectomía radical estándar. Por lo tanto, no se espera que estos resultados experimenten modificación.

Radiación Externa (Recuadros Verdes)

Existen varias formas de esta terapia. La IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy – Terapia de Radiación de Intensidad Modulada), Radioterapia con Protones, Tomoterapia y Radiocirugía (Cyberknife). La IMRT es la más común, con sólo algunos estudios de largo plazo para los otros tratamientos. Los pacientes debieran estar conscientes de que por el sólo hecho de que una terapia sea nueva no significa que sea mejor. Todos los tratamientos de radioterapia externa entregan una dosis biológica muy similar (75 – 81 Gy) y, por lo tanto, los resultados también son semejantes. El área tratada también es parecida. Esta área incluye la próstata y un margen pequeño. Como se puede observar en los gráficos, los tratamientos de radiación externa tienen éxito en aproximadamente el 80% de los pacientes. Todavía se necesitan muchos años de estudio para finalmente determinar si algún tipo de tratamiento de radioterapia externa será realmente mejor que los otros.

La radiación externa hace un buen trabajo en el tratamiento de la próstata y del área inmediatamente alrededor de ella, donde el cáncer puede estar diseminado. La razón por la cual la radiación externa falla en algunas enfermedades de bajo riesgo probablemente sea que la dosis entregada no es suficiente para controlar la enfermedad dentro de la próstata. La dosis externa que puede ser proporcionada a la próstata mediante la técnica de radioterapia externa está limitada por las estructuras circundantes a la próstata, fundamentalmente el recto, la vejiga y la cadera. Si bien se han desarrollado técnicas para minimizar la dosis de radiación recibida por estas áreas, es difícil dar dosis por sobre 75 – 81 Gy como dosis equivalentes sin un riesgo mayor de daño rectal, vesical y de cadera.

Braquiterapia / Implante de Semillas para Pacientes de Bajo Riesgo (Puntos Azules)

La Braquiterapia tiene una muy baja tasa de falla local en los casos de enfermedad de Bajo Riesgo. La falla local informada es inferior al 1% en las series reportadas. El motivo para esto es que la dosis entregada a la glándula y al tumor es considerablemente más alta que en las técnicas de radiación externa. La dosis con las semillas es de 120 a 145 Gy en comparación con los 75 – 81 Gy de la radiación externa. La razón por la cual las semillas pueden entregar una dosis de radiación más alta al cáncer es que éstas son colocadas directamente en la glándula y en el tumor. La dosis de las semillas cae rápidamente, resultando en una dosis más baja en la vejiga, el recto y la cadera en comparación con la radioterapia externa. Las técnicas típicas de implante de semillas también incluyen el área donde el cáncer se disemina y la planificación para un implante siempre considera el área alrededor de los nervios.

Los informes sobre la diseminación del cáncer fuera de la glándula han mostrado que la penetración de la enfermedad es menos de 3 mm desde la glándula en el 98% de estas situaciones de bajo riesgo. Incluyendo un margen típico de 5 – 10 mm, la enfermedad extraprostática está cubierta por la dosis de radiación de las semillas. Por lo tanto, el implante de semillas radiactivas puede ser levemente mejor que la cirugía o que la radioterapia externa, porque proporciona más dosis para controlar el cáncer en la próstata que la radiación externa y resulta mejor que la cirugía, con un excelente control local; la implantación de semillas está diseñada para controlar la enfermedad diseminada más allá de la glándula.

Radiación Externa e Implantación de Semilla (Estrellas Azules)

Una serie de estudios han incluido la adición de radioterapia externa (EBRT, por su sigla en inglés) a la implantación de semillas para la enfermedad de Bajo Riesgo. La adición de radiación externa es controversial y típicamente recomendada sólo para pacientes de bajo riesgo con una gran cantidad de biopsias positivas. La razón fundamental para la radiación externa en este ámbito es cubrir la enfermedad que puede haberse diseminado fuera del margen cubierto por el implante. La mayoría de los pacientes no necesitarán este tratamiento adicional.

Si se recomienda la Radioterapia Externa, ello es generalmente debido a una gran cantidad de biopsias positivas o por razones técnicas para cubrir las áreas imposibles de alcanzar por un implante. Los resultados del control del cáncer son similares al implante solo y son excelentes para esta manera de abordar la enfermedad.

Riesgo Intermedio

La enfermedad de Riesgo Intermedio corresponde a un grupo altamente variable de pacientes, en términos de resultados y enfoques terapéuticos. Hay una amplia variabilidad de riesgo de enfermedad fuera de la glándula, con un rango del 16 – 57%, lo que puede explicar porqué los resultados varían ampliamente. También las definiciones son algo diferentes entre distintos centros, lo cual hace más difícil las comparaciones.

Una vez que se ha determinado que usted calza en esta categoría, el primer paso es determinar cuál es el riesgo de que la enfermedad se haya diseminado fuera de la glándula. Las Tablas de Partin pueden ayudarlo a determinar, individualmente, cuál es el riesgo que pudiera existir para usted. La buena noticia es que, para muchos pacientes, la enfermedad de riesgo intermedio se comporta muy similar a la enfermedad de bajo riesgo y puede ser tratada en forma semejante. Sin embargo, nosotros ayudamos a cada paciente a determinar cuál es el riesgo de que la enfermedad se haya diseminado fuera de la glándula y a individualizar el procedimiento para tratar toda la enfermedad, tanto dentro como fuera de la glándula prostática.

En un primer vistazo al gráfico, se observa que el uso de braquiterapia, ya sea con semillas permanentes o con implantes temporales HDR (Dosis de Alta Tasa – High Dose Rate), es superior a la cirugía o a la radiación externa. Sin embargo, a la fecha no existen estudios a largo plazo (superiores a 5 años) para la Braquiterapia con implantes temporales con Dosis de Alta Tasa. ¿Por qué pudiera existir una ventaja en los tratamientos con braquiterapia? Para los pacientes en el grupo de riesgo intermedio, el riesgo de que la enfermedad se haya diseminado más allá de la glándula prostática aumenta y, consecuentemente, cualquier tratamiento dirigido sólo a la próstata, tal como la cirugía, tiene un alto riesgo de fracaso.

grafico_5

grafico_6

Cirugía para Riesgo Intermedio (Triángulos Rojos)

La cirugía puede ser una buena opción para este grupo si se estima baja la posibilidad de que la enfermedad que se haya diseminado fuera de la glándula. Muchos pacientes de esta categoría pueden someterse a cirugía. Usualmente la cirugía fracasa en la enfermedad de riesgo intermedio debido a que hay una cantidad significativa que está diseminada fuera de la próstata, lo que la cirugía no logra tratar.

Para la estimación de la diseminación de la enfermedad fuera de la glándula, el uso de las Tablas de Partin puede ser de mucha utilidad. Si el riesgo de diseminación de la enfermedad fuera de la glándula es bajo, la cirugía puede ser una muy buena opción. Los resultados en los gráficos correspondientes a la cirugía, probablemente representan una falla en seleccionar cuidadosamente los pacientes que pueden ser buenos candidatos para la cirugía.

Terapia de Radiación Externa (EBRT) para la Enfermedad de Riesgo Intermedio (Recuadros Verdes)

Dado que los pacientes de riesgo intermedio tienen un alto riesgo de que la enfermedad se haya diseminado fuera de la glándula, la Radioterapia Externa tiene ventaja sobre la cirugía, pues trata tanto la próstata como un área más amplia alrededor de ésta, donde es posible que exista diseminación de la enfermedad. Radioterapia Conformacional, Terapia de Radiación de Intensidad Modulada (Intensity Modulated Radiation Therapy), Radioterapia con Protones, Tomoterapia y Radiocirugía (Cyberknife), son todos métodos de radiación externa. Cada uno tiene sus propias ventajas técnicas. La Radioterapia Conformacional y la Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) son los métodos más comunes, con la mayor cantidad de resultados disponibles; para los otros tratamientos se dispone sólo de algunos estudios a largo plazo. Los pacientes debieran estar conscientes de que por el sólo hecho de que una terapia sea nueva no significa que sea mejor. Todos los tratamientos de radiación externa entregan una dosis biológica muy similar a la próstata (equivalente a 75-81 Gy) y, por lo tanto, los resultados también son parecidos.

El área irradiada más allá de la glándula, la que puede incluir vesículas seminales y nódulos linfáticos, también es semejante en todos estos tratamientos. Como se puede ver en los gráficos, los tratamientos con radioterapia externa tienen éxito en aproximadamente el 60-80% de los pacientes.

La radiación externa hace un buen trabajo en el tratamiento de la próstata y del área inmediatamente circundante, donde el cáncer se puede diseminar.

Para los pacientes del grupo de riesgo intermedio, la radiación externa probablemente falla en estos casos debido a la incapacidad para entregar dosis suficientes para controlar la enfermedad dentro de la próstata. La dosis externa que puede ser proporcionada a la próstata mediante la técnica de radioterapia externa está limitada por las estructuras circundantes a la próstata, fundamentalmente el recto, la vejiga y la cadera. Si bien se han desarrollado técnicas para minimizar la dosis de radiación recibida por estas áreas, es difícil dar dosis por sobre 75 – 81 Gy como dosis equivalentes sin un riesgo mayor de daño rectal, vesical y de cadera.

Braquiterapia / Implante de Semillas para Pacientes de Riesgo Intermedio (Puntos Azules)

La Braquiterapia (sólo implante de Semillas) tiene muy baja tasa de falla local en el caso de la enfermedad de Riesgo Intermedio. La falla local informada es de aproximadamente del 1,4% en las series reportadas. El motivo para esto es que la dosis entregada a la glándula y al tumor es considerablemente más alta que en las técnicas de radiación externa. La dosis con las semillas es de 120 a 145 Gy en comparación con los 75 – 81 Gy de la radiación externa. La razón por la cual las semillas pueden entregar una dosis de radiación más alta al cáncer es que éstas son colocadas directamente en la glándula y en el tumor. La dosis de las semillas cae rápidamente, resultando en una dosis más baja en la vejiga, el recto y la cadera en comparación con la radioterapia externa.

Muchos pacientes del grupo de riesgo intermedio tienen un comportamiento similar a pacientes de bajo riesgo, y pueden ser tratados solamente con implante de semillas. El uso de las Tablas de Partin puede ser de mucha utilidad para la estimación de la diseminación de la enfermedad fuera de la glándula, y para determinar si es apropiada sólo la implantación de semillas en su caso particular. Las técnicas típicas de implante de semillas también incluyen el área donde el cáncer se disemina y la planificación para un implante siempre considera el área alrededor de los nervios donde se encuentra la enfermedad extraprostática.

Braquiterapia sola v/s Radioterapia Externa y Semillas para la Enfermedad de Riesgo Intermedio

La importancia de la radiación externa (EBRT) junto con semillas radiactivas es su potencial para tratar un área más amplia que solamente la tratada con semillas. La estimación de la necesidad de radiación externa para el tratamiento con semillas radiactivas, toma en consideración el cálculo del riesgo de extensión de la enfermedad fuera de la próstata según las Tablas de Partin, la cantidad de biopsias positivas, el riesgo de compromiso de las vesículas seminales y si existe invasión de los nervios. Cada uno de estos factores puede influir en la opinión de su médico acerca de la importancia de la radioterapia externa en estos casos. Los datos del gráfico no permiten una clara distinción sobre cuáles pacientes debieran recibir sólo semillas frente a aquellos que debiesen recibir la combinación de radioterapia externa y semillas. En consecuencia, hemos llevado a cabo varias encuestas a expertos para preguntarles su opinión acerca de qué tratamiento indicarían ellos para cada situación clínica que pudieran enfrentar en este grupo. Estas opiniones serán compartidas y discutidas con usted al momento de la consulta, para ayudarle en la aproximación terapéutica más apropiada en su situación.

La Braquiterapia sola, o en combinación con la EBRT, en el gráfico aparenta tener más éxito que la cirugía o que la radioterapia externa. El implante de semillas probablemente es mejor que la cirugía en la enfermedad de riesgo intermedio, debido a la alta tasa de control local del cáncer con el implante de semillas radiactivas y su capacidad de tratar un área más amplia que aquella abordada con la cirugía. Dado que las técnicas de radiación externa y el implante de semillas tratan un volumen extraprostático similar, el implante de semillas con o sin radiación externa probablemente es mejor que sólo la radiación externa, debido a que entrega una dosis de radiación sustancialmente más alta en la próstata. Por lo tanto, la implantación de semillas radiactivas puede ser levemente superior a la cirugía o a la radioterapia externa, porque proporciona más dosis para controlar el cáncer en la próstata que la radiación externa y resulta mejor que la cirugía, con un excelente control local; la implantación de semillas está diseñada para controlar la enfermedad diseminada más allá de la glándula.

Enfermedad de Alto Riesgo

Los pacientes con un Puntaje de Gleason de 8-10, Etapa T2c o un PSA más alto que 20 ng/mL ó dos factores intermedios, tales como un PSA de 10-20 ng/mL y un Puntaje de Gleason 7, se consideran con una enfermedad de alto riesgo. El alto riesgo simplemente significa que existe un mayor riesgo de que la enfermedad esté diseminada fuera de la próstata. La estimación del riesgo de que la enfermedad esté diseminada fuera de la próstata es de un 23-88%. La mayoría de los pacientes de este grupo tiene al menos un 50% de riesgo de tener la enfermedad diseminada, lo que los hace candidatos inadecuados para procedimientos que traten solamente la próstata (como por ejemplo, cirugía, sólo Braquiterapia, sólo EBRT a la próstata). Los resultados de la cirugía en el gráfico, demuestran, por ejemplo, que solamente el 25-50% de los pacientes serán tratados exitosamente con cirugía. No hay “buenos” pacientes de alto riesgo que se puedan identificar definitivamente como mejores candidatos para tratamiento local solamente. Los gráficos demuestran que los tratamientos más agresivos, los cuales combinan modalidades de tratamientos, generalmente tienen mejores resultados.

grafico_7   grafico_8

Cirugía para la Enfermedad de Alto Riesgo (Triángulos Rojos)

Generalmente la cirugía es una opción inadecuada para este grupo, porque se estima que es alto el riesgo de que la enfermedad esté diseminada fuera de la glándula prostática. Las estimaciones del riesgo de que la enfermedad esté diseminada más allá de la próstata son del orden del 23-88%, con un promedio de al menos 50%. Probablemente la cirugía fracasa en la enfermedad de alto riesgo porque suele haber una cantidad significativa de enfermedad que se ha diseminado más allá de la próstata, la que la cirugía no alcanza a erradicar.

Si usted tiene dudas al respecto, la estimación de la enfermedad diseminada fuera de la glándula, usando las Tablas de Partin, puede ser de mucha utilidad para confirmarlo. Normalmente no recomendamos la cirugía como primera opción para la enfermedad de alto riesgo.

Radiación Externa (EBRT) para la Enfermedad de Alto Riesgo (Recuadros Verdes)

El uso rutinario de la radioterapia externa en este marco clínico tiene como razón principal la capacidad de la radiación externa para tratar áreas microscópicas fuera de la próstata, que tanto la cirugía como la Braquiterapia solas no logran tratar. El uso de radioterapia como único tratamiento en estos casos, ha resultado en un control exitoso del cáncer en sólo el 35-65% de los pacientes. La radiación externa hace un buen trabajo en el tratamiento de la próstata y del área inmediatamente circundante, donde el cáncer se puede diseminar. Para los pacientes en el grupo de alto riesgo, la radiación externa probablemente fracasa en estos casos debido a la incapacidad para entregar dosis suficientes para controlar la enfermedad dentro de la próstata.

La dosis externa que puede ser proporcionada a la próstata mediante la técnica de radioterapia externa está limitada por las estructuras circundantes a la próstata, fundamentalmente el recto, la vejiga y la cadera. Si bien se han desarrollado técnicas para minimizar la dosis de radiación recibida por estas áreas, es difícil dar dosis por sobre 75 – 81 Gy como dosis equivalentes sin un riesgo mayor de daño rectal, vesical y de cadera.

Radioterapia Externa (EBRT) y Terapia Hormonal para la Enfermedad de Alto Riesgo (Estrellas Negras)

La terapia hormonal ha sido agregada a la radiación externa para la enfermedad de alto riesgo, con el propósito de mejorar la efectividad de esta modalidad. La lógica tras esto es eliminar tantas células cancerosas como sea posible antes del tratamiento con radioterapia externa, mediante el bloqueo temporal de producción de testosterona. En teoría, este enfoque permite que posterior a la terapia hormonal sea menor la cantidad de células cancerosas a ser eliminadas con una dosis segura de radioterapia externa (75-81 Gy).

Como está demostrado en los gráficos, esto se puede lograr en la mayoría de los casos. Los resultados para esta modalidad de tratamiento parecen ser mejores que usando sólo radioterapia externa, pues esta modalidad tiene un 60-70% de control del cáncer, contra un 35-65% si se usa sólo radiación externa. La duración de la terapia hormonal está en debate, pero la mayoría de los centros limitan la terapia hormonal a 6-12 meses, con la excepción de un centro que la indica hasta por 3 años.

Radioterapia Externa, Implante de Semillas Con o Sin Terapia Hormonal para la Enfermedad de Alto Riesgo (Diamantes Azules)

El enfoque con triple modalidad (Radiación Externa, Implante de Semillas y Terapia Hormonal) para la enfermedad de Alto Riesgo se gesta a partir del fundamento de que la Terapia Hormonal puede reducir la cantidad de células cancerosas que necesiten ser eliminadas. La Radioterapia Externa (específicamente Terapia de Radiación de Intensidad Modulada – IMRT) puede entregar una dosis adecuada para eliminar la enfermedad microscópica diseminada fuera de la glándula prostática y el implante de semillas puede entregar una dosis suficiente para controlar la enfermedad dentro de la próstata. Los pocos estudios del uso de esta modalidad de tratamiento indican que el fundamento de su uso puede estar apoyado con una tasa de control del cáncer del 85-92% a largo plazo.

Cabe destacar que esto puede ser dependiente del grado del tumor, ya que el subgrupo de pacientes de alto riesgo con tumores de muy alto grado (9-10), en estudios menos acabados, usualmente obtienen los peores resultados. El uso de radiación externa junto con semillas radiactivas parece ser más bien variable entre distintos centros. Se requerirán más estudios para determinar el mejor tratamiento. Sin embargo, para la enfermedad de alto riesgo hemos elegido recomendar una combinación de seis meses de terapia hormonal, durante los cuales se apliquen tanto la radiación externa como el implante de semillas.